پارک پزشکی

گشتی در مطالب پزشکی

پارک پزشکی

گشتی در مطالب پزشکی

برخورد با بیمار دچار درد قفسه سینه (قلبی)

1- EKG :اولین اقدام گرفتن نوار قلب می باشد . نوار قلب در فردی با شک به بیماری قلبی می بایست تکرار شود . به این صورت که اگر درد بیمار برطرف شده بود نوار قلب در ساعت های 0 و 1 و 6 گرفته می شود . اما اگر درد بیمار ongoing و ادامه دار باشد می بایست نوار با فاصله 15 دقیقه تکرار شود و همچنین نوارهای posterior و right نیز گرفته شوند


2- O2 تراپی: در فرد دچار MI و به طور کلی بیماری های قلبی به خصوص در 6 ساعت اول و به خصوص در صورت وجود رال ریوی مفید می باشد


3- تجویز ASA با دوز اولیه و loading 325 میلی گرم که می توان از نوع جویدنی استفاده کرد . نکته: در صورتی که فرد بیماری اثبات شده داشته باشد و پلاکت او کمتر از 50000 باشد آسپرین نمی دهیم.


4- plavix(کلوپیدگرول) : با دوز 300 میلی گرم به بیمار داده میشود که معادل 4 قرص 75 میلی می باشد . نکته: در بیماری که بر روی درمان پلاویکس قرار دارد نیازی به تجویز دوز اولیه و loading یا همان 300 میلی نمی باشد مگر اینکه بیمار بیمار دچار مقاومت به پلاویکس باشد برای مثال st elevation پس از استنت گذاری

نکته: در فرد بالای 75 سال که قصد دادن فیبرینولیتیک داریم پلاویکس نمی دهیم  

نکته : در پلاکت زیر 50000 نمی دهیم 

نکته: در INR بالای 3.5 آسپرین و پلاویکس نمی دهیم 

نکته: در بیمار سیروزی مقدار فاکتور xa اهمیت دارد و INR ملاک نیست و این بیماران را اینگونه fallow می کنیم


5- هپارین : دوز اولیه به میزان 60u/kg تجویز می شود که حداکثر دوز مجاز در مواردی بدون بالا رفتن قطعه st می باشد می توان تا 5000 واحد تجویز کرد ولی در صورتی که همراه با بالا رفتن قطعه st باشد به دلیل اینکه معمولا به دنبال آن ترومبولیتیک تجویز می شود و برای کاهش ریسک خونریزی حداکثر دوز هپارین در این شرایط 4000 واحد میباشد.

نکته: در صورتی که پلاکت بالای 50000 باشد نیاز به اقدامی نیست ولی در صورتی که پلاکت بین 20 تا 50 هزار باشد می بایست دوز هپارین adjust شود به این صورت که نصف دوز محاسبه شده تجویز شود . در مورد clexan نیز به همین شکل می باشد .

نکتته: در صورتی که پلاکت کمتر از 20000 ,باشد و یا اینکه فرد به دنبال مصرف هپارین دچار HIT(heparin induced trombocytopenia شود نباید هپارین تجویز شود.

نکته: در INR بالای 2 هپارین نمی دهیم .

توجه: به محض تجویز دوز loading هپارین می بایست دوز maintenance برای بیمار به صورت انفوزیون 12u/kg شروع شود (حداکثر دوز 1000 u/kg)

تا 48 ساعت هپارین را ادامه می دهیم و بعد جهت بیمار پروفیلاکسی می دهیم.

می توان به جای هپارین از clexan استفاده کرد که به صورت 40 میلی گرم IV loadin میدهیم و 15 دقیقه بعد از آن دوز maintenance را به صورت 1mg/kg  دو بار در روز شروع می کنیم .

در مصرف clexan می بایست به سن بیمار و GFR توجه کرد .

مدت مصرف clexan طولانی تر و 7-8 روز می باشد ( مدت زمان در فردی که فیبرینولیتیک دریافت کرده است می باشد و زمان ادامه درمان پس دریافت فیبرینولیتیک)

نکته : در خانم های باردار ، وزن بالا ، وجود دریچه قلبی مکانیکال هپارین ارجح می باشد.

نکته : در صورتی  که امکان انفوزیون هپارین نباشد یا بیمار تمایل استفاده نداشته باشد می توان هپارین را از روش های زیر نیز با دوز درمانی اسفاده کرد:

1- 5000 هر 6 ساعت

2- 10000 تا 20000 واحد دو بار در روز

البته باید توجه داشت روش رایج موثرتر به نظر می رسد

6- داروهای فیبرینولیتیک ( reteplase): داروی reteplase به صورت ویال های آماده 10 واحدی یا 18 میلی گرمی می باشد که در موارد وجود st elevation تزریق می شود که در دو نوبت و با فاصله 30 دقیقه و با مانیتور کامل قلبی تزریق می شود چرا که این دارو ها احتمال ایجاد آریتمی را نیز دارند به علاوه در موارد کنترااندیکاسون و موارد خطر خونریزی نباید تجویز بشوند و درمان محافظه کارانه انجام می شود.

به غیر از موارد فوق که اقدامات درمانی حیاتی می باشند در برخورد با فرد دچار درد قفسه سینه و ACS(acute cronary syndrome موارد زیر نیز انجام می شود :

7- آزمایشات به خصوص آنزیم های قلبی در دو نوبت 0 و 6 از جمله ckmb و تروپونین ( در اکثر موارد نوبت دوم و حتی گاهی نوبت های بالاتر و بعد از 6 ساعت ممکن است آنزیم مثبت شود )، به اضافه آزمایشات روتین از جمله الکترولیت ها و قند خون BS نیز درخواست می شود.

8- قرص آتروواستاتین 80 میلی گرمی در ابتدا و بعد از آن روزانه 40 میلی گرم

9- داروهای بلوک کننده بتا از جمله متورال ، البته در افراد با سابقه آسم و دیابت یا رال ریوی داروی ارجح کارودیلول می باشد. در تجویز داروهای بلوکر از هر نوعی حتما می بایست شرط فشار و تعداد ضربان قلب را درج کرد . PR>60 و SBP>100

10 - انفوزیون نیتروگلیسرین TNG با دوز 5-10 mg  و به شرطی که فشار بیمار بالای 100 سیستولی باشد ( باید دقت کرد که در ایسکمی های درگیر کننده بطن راست و تحتانی احتمال افت فشار زیاد بوده و باید در مورد تجویز TNG احتیاط کرد)

11- آمپول مورفین سولفات MS: با دوز 3 میلی به صورت وریدی تجویز می شود و می تواند موجود بهبود درد و در نتیجه کاهش ایسکمی شود ، در بیماران addict ممکن است به دوزهای بیشتری به صورت PRN نیاز باشد

12 - تجویز پروفیلاکسی جهت GI وسیستم گوارشی در تمامی بیماران با مشکل حاد یا بستری در بیمارستان به دلیل افزایش ریسک زخم معده توصیه می شود که به طور معمول در بیمارستان های کشور از آمپول  pantazol به میزان 40 میلی گرم استفاده می شود 

نکته: تجویز و دوز بسیاری از داروها بر حسب مشکل فرد و محل ایسکمی برای مثال تحتانی یا قدامی با یکدیگر متفاوت می باشند و می بایست شرایط بیمار را در نظر گرفت.

نکته : بسیاری از دارو ها بسته به شرایط بیمار از جمله اسپرین ، پلاویکس و ... با دوز maintenance بعد از درمان مرحله حاد ادامه پیدا می کنند.

نکته


در صورت شک به کمبود G6PD

می توان با روش های نیمه کمی (آزمون های غربالگری) آن را تائید کرد. این آزمون ها برای ارزیابی روی جمعیت مناسب است و به کمک آن ها در وضعیت پایدار می توان مردان را به دو دسته طبیعی و مبتلا به کمبود آنزیم تقسیم کرد. اما در عمل اغلب در حین حملهء همولیتیک نیاز به آزمون تشخیصی است. چرا که گلبول های قرمز مسن که بیشتر دچار کمبود انزیمی هستند تخریب شده اند و سلول های جوان تر که دارای آنزیم هستند وارد گردش خون گردیده اند و به همین دلیل ممکن است آزمون نیمه کمی نتواند کمبود آنزیمی را تشخیصی بدهد. در این موارد تنها به کمک آزمون کمی می توان به تشخیصی قطعی رسید




ترومای حالب

 

معمولاً نادر است و به صورت ایاتروژنیک رخ م یدهد. در این موارد معمولاً شدت تروما به حدی زیاد بوده که چند ارگان دیگر هم آسیب دیده اند.

شایع ترین علل آن عبارتند از:

1. حین جراح یهای ژنیکولوژیک و مامایی

2. حین اعمال آندوسکوپیک به نام یورتروسکوپی برای شکستن سنگ ها

3. حین جراحی های کولورکتال





اندیکاسیون های جراحی در خونریزی از زخم پپتیک:


1- خونریزی شدیدی که به درمان اندوسکوپیک پاسخ نمی دهد. 2- نیاز به ترانسوفوزیون بیش از 6-4 واحد خون با وجود سعی در کنترل اندوسکوپیک خونریزی؛ 3- عدم دسترسی به اندوسکوپیست متبحر در درمان؛ 4- عود خونریزی پس از 1 یا چند بار درمان اندوسکوپی؛ 5- عدم دسترسی به خون برای ترانسفوزیون؛ 6- تکرار بستری شدن در بیمارستان برای خونریزی؛ 7- اندیکاسیون همزمان برای جراحی (پرفوراسیون)؛ 8- خونریزی شدید از ضایعات پرخطر (زخم خلفی دئودنوم به همراه اروزیون شریان گاسترود ئودنال).

تفسیر بالینی آزمایش‌های هماتولوژی ( CBC )


CBC : معمولاً این آزمایش شامل اجزای زیر است: 

 

Hb, Hct, RBC count, WBC count, platelet, 5 MCV, 6 MCH, 7 MCHC, 8 RDW  

بحث ما بیشتر در خصوص تفسیر پارامترها و ایندکس‌های هماتولوژی است چون اغلب همکاران با شمارش RBC و WBC میزان هموگلوبین و هماتوکریت آشنا هستند، لذا از MCV آغاز می‌نمائیم.  

 

MCV : عبارت است از حجم متوسط گلبول‌های قرمز.   

میزان طبیعی MCV = fl 96-80 اســـــــــــت fl] ( femtoliter ) واحــــــد سنجش MCV بوده و معادل lit 15- 10 است .   

نحوه اندازه‌گیری MCV : دستگاههای هماتولوژی حجم تعداد زیادی از RBC ها را اندازه‌گیری کرده و میانگین آنها را محاسبه می‌‌نمایند.   

تفسیر: با استفاده از MCV می‌توانیم گلبول‌های قرمز را از نظر حجم در سه گروه Normocyte ، Microcyte و Macrocyte قرار دهیم. RBC های محـــــــــــدودة fl 96-80 = Normocyte هستند، بالای 100 ماکروسیت و زیر 80 میکروسیت هستند.   

•  برای اینکه بتوانیم MCV را درست تفسیر کنیم باید تغییرات آن را در دوره‌های مختلف زندگی بدانیم:  

در بدو تولد MCV معادل fl 118-103 است، سپس به موازات رشد کودک MCV کاهش می‌یابد و در یک‌سالگی به کمترین حد خود می‌رسد و میزان آن به fl 8 ± 78 می‌رسد.

نکته: باید بدانیم که ایندکس های خونی در هر شخصی ثابت است و تغییراتش نباید از 1 ± تجاوز کند مثلاً اگر MCV فردی fl 85 است، با آزمایش‌های متعدد باید بین fl 86-84 باشد و اگر فرضاً میزان آن 75 شود باید همه چیز مجدداً بررسی شود، با استفاده از فـــــــــــرمول DF 1 و Mentzen index در مطب می‌توان از MCV برای تشخیص فقر آهن از تالاسمی استفاده کرد.   

*اگر DF منفی بود تالاسمی و اگر مثبت بود فقر آهن است.

DF=MCV-RBC-(5 × Hb)-3.4  

MI= MCV/RBC  

•  اگر MI زیر عدد 13 باشد تالاسمی و اگر بالای عدد 13 باشد فقر آهن است.  

MCV معدل اندازه RBC را به ما نشان می‌دهد؛ یعنی ممکن است اگر MCV فردی مثلاً fl 80 باشد، RBC کوچک، بزرگ، یا نرمال داشته باشیم ؛حال چه فاکتوری می‌تواند به ما نشان بدهد که چه میزان RBC های کوچک یا بزرگ داریم، این فاکتور RDW نام دارد.  

 

RDW در واقع دامنه پراکندگی حجم RBC ها را به ما نشان می‌دهد.    

مثال: در دو گروه درسی نمرة چهار دانشجو عبارتند از 20-20 و 0و 0و در گروه دیگر 10-10-10-10 است معدل هر دو گروه 10 است همان چیزی که MCV به ما نشان می‌دهد. اما گروه اول و دوم با هم خیلی فرق دارند ما با S.D یا انحراف معیار می‌توانیم تفاوت این دو را کشف کنیم. در گروه دوم انحراف معیار صفر و در گروه اول انحراف معیار 10 است. بنابراین MCV معدل را به ما می‌گوید ولی RDW انحراف معیار را به ما اعلام می کند. در دستگاه‌های اتوماتیک این انحراف معیار حجم به صورت درصدی از میانگین بیان می‌شود و همانطور که می‌دانیم بیان انحراف معیار بصورت درصدی از میانگین را Coefficient of Variation می‌گویند که عبارت است از 100 × CV= RDW= SD/MCV لذا RDW که دستگاه آنرا بصورت CV محاسبه می‌کند، نشان می‌‌دهد که چقدر پراکندگی از نظر حجم RBC ها وجود دارد. به عبارت دیگر RDW معیاری است برای Anisocytosis .   

تفسیر RDW   

RDW بطور نرمال زیر 15% است، هرگاه میزان آن بالا رود نشان دهنده آنیزوسیتوز 1 است.  

وقتی در جواب  بیمار ( Report sheet ) هیپوکروم میکروسیتیک آنمی وجود داشته باشد، دو تشخیص افتراقی داریم :  

• 1. آنمی فقر آهن  

• 2. تالاسمی مینور  

حال اگر RDW بالا باشد (بیشتر از 15%)، به نفع فقر آهن و اگر پایین باشد به نفع تالاسمی مینور است.  

در برخی مقالات RDW بالا بعنوان یک اخطار اولیه است برای شروع یک آنمی فقر آهن.  

اگر RDW بین 18-15% باشد، آنیزوسیتوز 1 + است.  

اگر RDW بین 22-18% باشد، آنیزوسیتوز 2 + است.  

اگر RDW بیش از 22% باشد، آنیزوسیتوز 3 + است.  

•  حال اگر MCV بالا باشد و RDW هم بالا باشد یعنی اینکه : 1) RBC ها ماکروسیتیک هستند 2) اختلاف در اندازه‌ها هست. چه تشخیص افتراقی مطرح می‌شود؟ جواب: آنمی مگالوبلاستیک.   

•  حال اگر MCV بالا ولی RDW طبیعی بود، یعنی اینکه: 

 1) RBC ها ماکروسیتیک هستند 

 2) اختلاف در اندازه ندارند. چه تشخیص‌های افتراقی مطرح می‌شود؟

  1. Aplastic anemia
  2. Anemia of liver dix

Mean Cell Hemoglobin : MCH  

میانگین میزان RBC Hb ها را نشان می‌دهد.  

میزان نرمال: 27-31 pg (Pico gram=10 -12 gr)  

( HDW ) 1 :  

(دامنه پراکندگی هموگلوبین RBC ها و یا انحراف معیار Hb ) .   

میزان نرمال :HDV 3.4  

اگر در فردی HDW کمتر از 4/3شد، یعنی RBC ها از نظر وجود هموگلوبین یکدست هستند و اگر HDW بالاتر از4/3 باشد، یعنی RBC ها از نظر محتوای هموگلوبین مختلف هستند ( Anisochromia ). مثال این حالت در ٍ Sideroblastic Anemia است و یا در فقر آهن و در ترانسفیوژن می‌باشند.   

MCHC : یعنی میزان هموگلوبین در حجم مشخصی از RBC ها  

میزان نرمال 33-37% gr .  

•  یکی از شاخص‌های کمبود آهن کاهش MCHC است و ما در هر بیماری که MCHC را پایین دیدیم، باید به فکر آنمی فقر آهن بیافتیم و هر گاه MCHC بالا بود، باید به فکر spherocytosis باشیم.  

MPV 2 : حجم متوسط پلاکتی

میزان نرمال: 7.2-11.1 fl  

برای تفسیر MPV باید همیشه شمارش پلاکتی را در

نظر بگیریم.   

میزان نرمال شمارش پلاکت:

mm 3 / 10 3 ×400- 150× 100  

 

تفسیر MPV  

الف) حالت اول: PLT بالا، MPV پایین: در برخی بیماری‌ها مثل بیماری‌های کلاژن واسکولار و برخی نئوپلاسم‌ها مثل کانسر Breast ، بیماری هاچکین 2 و برونکوژنیک کارسینوما 3 و برخی نئوپلاسم‌های مخفی این حالت دیده می‌شود.  

ب) حالت دوم: PLT بالا، MPV بالا: این حالت معیاری برای بیماری‌های میلوپرلیفراتیو مثل CML ، میلوفیبروز، PVC ، Essential thrombocytemia می‌تواند باشد.  

در این بیماری‌ها پلاکت‌ها به علت نقص در stem cell بزرگ، غول‌آسا و دارای کمبود گرانول ( Hypogranular ) می‌شوند و در لام بصورت توده‌های بزرگ همراه با پاهای کاذب دیده می‌شوند.  

حالت سوم: PLT پایین، MPV بالا: (یعنی thrombocytopenia ) مثــــــــلاُ PLT= 70/000 و MPV= 16 fl  

مثال شایع این حالت:  

از بین رفتن پلاکت‌ها در خون محیطی مثل ITP 4 که مگاکاریوسیت‌ها پلاکت‌های جوان را که size بزرگتری دارند، به خون محیطی می‌‌فرستند.

بیماری برنارد سولوئر 5 (دارای خونریزی و ترومبوسیتوپنی ارثی).  

• 1. Gray Plateler syn

may hygglin dix   

حالت چهارم: PLT پایین، MPV پایین یا نرمال: که در این حالت مغز استخوان تنبل است و نمی‌تواند پلاکت کافی بسازد مثل آنمی آپلاستیک. کلاً در بیماری که ترومبوسیتوپنی دارد، دو بیماری در تشخیص افتراقی بیشتر مطرح است و MPV به مادر تشخیص کمک می‌کند:  

الف) ITP

ب) آنمی آپلاستیک  

یعنی اگر MPV بالا بود، به نفع ITP و اگر MPV نرمال یا پایین بود، به نفع آپلاستیک آنمی است.  

 

PDW : Platelet Distribiution Width : (دامنه پراکندگی حجم پلاکت)  

PDW : معیاری است که کوچک یا بزرگ بودن پلاکت‌ها را به ما نشان می‌دهد. (مثل RDW ).


*********

Reference:

•  Joh Bernard Henry . Clinical Diagnosis of managememt by laboratory methods

http://arshad-nurse.blogsky.com